О лицензиях

[ak_47]

Недавно пообщался на тему лицензий. Всё как обычно: государство должно то и это, а если не работает, то надо ещё один закон принять и поставить ответственного товарища руководить. Ну и денег, денег побольше - это само собой. При этом любая попытка осмыслить происходящее сразу воспринимается как кровожадность и утопическое сознание в одном флаконе. "Вы хотите чтобы дети умирали и старушек бросали с обрыва?!".

Что я имею против государственных лицензий (в медицине, водопроводном деле, вождении такси и пр. и пр.)? А вот что:

1. Лицензия не гарантирует квалификацию носителя.

- Кто выдаёт лицензию? Выдаёт её государственный бюрократ, который сам оценить квалификацию не может, а всецело полагается на оценку специалистов. Поэтому условия выдачи лицензии подстроены под удобство бюрократии следовать процедуре, а не для настоящей оценки качества.
- Кто получает лицензию? Человек, который прошёл по всем пунктам ровно настолько, насколько это требуется для выдачи лицензии. После этого он, в принципе, может расслабиться и не повышать свою квалификацию вообще.

2. Лицензия вводит в заблуждение потребителя, усыпляя его бдительность; даёт ложное ощущение безопасности.

- Из-за того что носителю лицензии не надо постоянно подтверждать свою квалификацию, полагаться на одну лишь лицензию невозможно. Человек, который не ищет других подтверждений квалификации специалиста, играет в лоттерею.

3. Лицензия ухудшает качество в целом.

- Отдельные специалисты могут быть очень высокой квалификации, но в среднем по больнице качество страдает, т.к. лицензия ограждает рынок от конкурентов. Без постоянной конкуренции можно задрать цены и не повышать качество.
- Чем глубже лицензирование, тем медленнее и тяжелее внедряются инновации на рынке. Тем самым отрасль развивается медленнее чем могла бы при прочих равных.

Но что же делать? Как отделить зёрна от плевел?

Я считаю что надо перестать ставить телегу впереди лошади. Вместо того, чтобы затруднять вход надо облегчить выход. Что это означает? Это означает что выход с рынка должен быть максимально лёгким. Т.е., если не держишь планку на уровне остальных, то просто теряешь клиентов. При такой системе все те кто получают сейчас лицензию будут из кожи лезть, чтобы доказать свою профпригодность и донести эту информацию до потребителей. При этом профпригодность эта будет не липовая как сейчас, а по гамбургскому счёту. Ведь оценить спецалиста может только как минимум равный по квалификации специалист. Своей оценкой он дорожит, потому что это его профессиональная репутация. В случае ошибки ему есть что терять и эта потеря может быть сокрушительна для карьеры в целом.

Если в оценке ошибается бюрократ, то он вообще ничего не теряет покуда соблюдена процедура выдачи лицензии. За эту ошибку будут расплачиваться другие.

Откуда такая уверенность что это будет работать?

Моя уверенность оттого, что я считаю вышеприведённую систему проявлением одного из фундаментальных свойств нашего мира. Без палки, без ошейника люди предъявляют требования к себе и другим гораздо выше, чем можно было бы добиться любой палкой. Без палки люди корректируют своё поведение лучше чем с любой палкой, при этом делают это постоянно, а не только когда над ними стоит надзиратель. Самоорганизация, основаная на добровольном участии всегда побеждает по эффективности надзирателя.

Проявления этого свойства можно видеть в самых разных областях:

• Эксперимент в нескольких европейских городах, где отменили правила дорожного движения. В результате количество аварий и их тяжесть снизилась:
  1. Controlled Chaos: European Cities Do Away with Traffic Signs.

  "The many rules strip us of the most important thing: the ability to be considerate. We're losing our capacity for socially responsible behavior," says Dutch traffic guru Hans Monderman, one of the project's co-founders. "The greater the number of prescriptions, the more people's sense of personal responsibility dwindles."

  Лучше не скажешь.
  
  2. Accident-free zone: The German town which scrapped all traffic lights and road signs


• В новозеландской школе отменили вертухаев правила поведения на переменах и в школе исчезло bullying:
  School ditches rules and loses bullies.

  Ripping up the playground rulebook is having incredible effects on children at an Auckland school.
  
  Chaos may reign at Swanson Primary School with children climbing trees, riding skateboards and playing bullrush during playtime, but surprisingly the students don't cause bedlam, the principal says.
  
  The school is actually seeing a drop in bullying, serious injuries and vandalism, while concentration levels in class are increasing.



• При разрешённом ношении оружия гражданами преступность и уровень насилия снижаются.

Всюду один и тот же эффект: вопреки предсказаниям о наступлении хаоса и конца света, система саморегулируется усилиями всех участников гораздо лучше чем под принуждением.

Comments

[ak_47]

Передать часть полномочий медсёстрам в том смысле что подготовить больше медсестёр проще и дешевле, чем врачей.

Насчёт лечения бедных людей. Я считаю что должно существовать много разных систем финансирования медицины. У меня нет универсального рецепта. Где-то поможет благотворительность, где-то частный госпиталь будет вынужден нести расходы за свой счёт (и повышать цены остальным клиентам, которые платят), где-то будет другой вариант, который я предвидеть не могу. Я лишь вижу что чем дальше идё регуляция медицины, тем хуже становится. Включая уже полный абсурд, типа того что творится в Америке. Там даже небедные люди уже не могут лечиться за свой счёт.

Поэтому для начала надо хотя бы остановиться и перестать ухудшать.

В Израиле, кстати, ещё не так всё плохо, т.к. есть много молодых работоспособных, которые пока платят за всех. Во многих западных странах на медицину уже начала накатываться цунами бебибумеров. Кто и за какие деньги их будет всех лечить - великая загадка.

Насчёт врача без лицензии. Я в теории пошёл бы к такому врачу, но при нескольких условиях: 1) существующей принудительной системы лицензий нет и врачи должны конкурировать между собой; 2) существует система с помощью которой я смогу достоверно проверить репутацию врача: например, профессиональное сообщество, о котором я знаю что туда не берут троечников; peer review, которые доступны для публики; организация, которая регулярно мониторит врачей и от качества мониторинга зависит будущее этой организации.

При такой системе, если я прочту что адон Бузагло входит в первую пятёрку дантистов в моём районе, то я бы пошёл к нему без опасений. Если хватит денег. Если не хватит, то придётся идти к кому-то из первой десятки. И т.д.

Ещё сильно зависит от природы болезни. С разными болезнями цена ошибки повышается, поэтому и мои требования к квалификации тоже не равные для разных врачей.

Я понимаю что это довольно умозрительно, но при этом я вижу что нечто подобное происходит в других областях, где рынок открыт. Поэтому я верю в организующую силу людей.

[michk.livejournal.com]

Ну да, это всё очень умозрительно, кроме разве что предложения про медсестёр, которое мне, неспециалисту, кажется в целом разумным. А ваша собеседница находится в системе, и говорит о конкретных вещах, требущих решения уже сейчас.
И, кстати, дополнительную регуляцию системы она предложила ровно одну: заставить частные больницы брать митмахим. Полагаю, что это предложение тоже не от большой любви к регуляции, а просто чтобы подлатать какеи-то дырки в существующей (конечно, далёкой от идеальной) системе. Все остальные вещи, о которых она писала, никак не являются дополнительными регуляциями.

[ak_47]

Я так понял её ответы что проблемы растут из недостаточного радения правительства о медицине. Не обязательно это дополнительные регуляции. Но она однозначно ожидает решения этих проблем благодаря правительственным усилиям. Больше строить госпиталей и факультетов, больше обучать врачей, больше всего остального прочего.

Это всё хорошо, но мы знаем что деньги на деревьях не растут. Поэтому должно быть какое-то другое решение проблемы.

[michk.livejournal.com]

Вся система - правительственная, так кто же должен что-то делать? Правительство даёт новые ставки в правительственных больницах, подписывает договора с врачами и т.д. Даже если вдруг все согласятся, что принципы в корне меняются и что система должна стать полностью рыночной - принимать такое решение может только правительство.

[ak_47]

Разговор ведь не шёл о том как правительство могло бы улучшить ситуацию. А о том почему оно плохо руководит медициной и как надо бы ему руководить хорошо. Моя оппонентка считает что проблема в плохом руководстве. Я считаю что проблема в руководителе. На этом мы и разошлись.

К нашему разговору. Как я и написал там у Гипы, я не верю что оно всё само собой устроится. Уж точно не силами правительства. Правительство будет делать то что умеет, т.е. разбазаривать деньги и издавать циркуляры. Люди будут требовать ещё более активных действий правительства, особенно на фоне ухудшающейся ситуации. Врачи будут и дальше лоббировать как можно больше лицензий. Поэтому я пессимист и хорошего не жду.

Пока медицина не дойдёт до ручки, никакие реформы не произойдут. Вопрос только в том где эта ручка. Опыт американских и европейских друзей показывает что очень далеко, если даже они ещё не дошли.

[michk.livejournal.com]

Чё-та мы, кажется, пошли по кругу.
Я уже понял, что вам не нравится правительство и его вмешательство в медицину (скажу по секрету - мне тоже). Это замечательно, но совсем не отвечает на вопрос, что делать, например, руководству больницы, в которой не хватает врачей. Делать нужно что-то сейчас, в ближайшие месяцы. Им не нужен стратегический советник, как в анекдоте про ёжиков. Им нужно что-то конкретное и сейчас.

Алсо я не понял, что это за "как можно больше лицензий", которые лоббируют врачи. Это вы про увеличение количества лицензий, про новые виды лицензий или это просто лозунг? Если это второе, то, вроде, никто не предлагает никаких новых лицензий.

[ak_47]

Ну так оно всегда так, что надо срочно что-то делать и прямо сейчас. (Если уж на то пошло, то мой оппонент тоже предлагает строить госпитали и учить больше врачей, результаты от чего будут совсем не сейчас.)

Прямо сейчас можно было бы привлечь новых людей. Скажем, на все остродефицитные специальности дать 50% скидку в налогах. Анастезиологам - 70%. Закрепить законом на ближайшие 20 лет. Убрать верхний лимит заработка, если таковой существует. Дать директору госпиталя власть самому назначать оплату, если гос-регуляции не позволяют.

Далее. Упростить выдачу рабочих виз врачам из-за границы. По запросу госпиталя выдавать автоматически (либо с минимальной волокитой) визу врачу и членам его семьи в течение 2 недель.

Это все правительство может сделать очень быстро и эффект будет сразу ощутим.

Про лицензии и врачей. Врачи, как и все остальные, не дураки и всегда рады использовать правительство для своего благополучия. Поэтому любая отрасль потихоньку сползает в сторону большего лицензирования. Если публика не противится активно этому процессу, то лицензии и регуляции накапливаются со временем.

[michk.livejournal.com]

Прямо сейчас можно было бы привлечь новых людей. Скажем, на все остродефицитные специальности дать 50% скидку в налогах. Анастезиологам - 70%. Закрепить законом на ближайшие 20 лет. Убрать верхний лимит заработка, если таковой существует. Дать директору госпиталя власть самому назначать оплату, если гос-регуляции не позволяют.

ОК, это, по крайней мере, что-то конкретное. Думаю что это не пройдёт - скидки в налогах для определённых специальностей не бывает, но по крайней мере это не общие слова. "Дать директору госпиталя власть самому назначать оплату, если гос-регуляции не позволяют." - это как? Регуляции же не позволяют.

Далее. Упростить выдачу рабочих виз врачам из-за границы. По запросу госпиталя выдавать автоматически (либо с минимальной волокитой) визу врачу и членам его семьи в течение 2 недель.
Это не очень легко - начнутся крики и т.д. Но, опять же, это по крайней мере конкретное предложение.

Это все правительство может сделать очень быстро и эффект будет сразу ощутим.

Ну не знаю, насколько быстро, но это хоть что-то. Но давайте заметим 2 вещи:
1. Это должно делать правительство
2. Ничего такого вы в исходном посте не писали.

Про лицензии и врачей. Врачи, как и все остальные, не дураки и всегда рады использовать правительство для своего благополучия. Поэтому любая отрасль потихоньку сползает в сторону большего лицензирования. Если публика не противится активно этому процессу, то лицензии и регуляции накапливаются со временем.

Я не знаю никаких лицензий и регуляций в израильской медицине, которые накапливаются со временем. Я не сильно в теме, может и есть что-то такое, но мне про это неизвестно. Вы можете назвать что-то конкретное (за, скажем, последние 20 лет)? Мне известна следующия регуляция: для занятия медициной есть определённая, довольно сложная, процедура: вначале надо долго учиться, потом проходить специализацию. Ничего принципиально нового, вроде, уже давно не было.

[ak_47]

"Дать директору госпиталя власть самому назначать оплату, если гос-регуляции не позволяют." - это как? Регуляции же не позволяют.

Прошу прощения, неточно выразился. Имеется в виду что если регуляции ограничивают зарплату, то эти регуляции надо отменить и дать госпиталям возможность платить сколько они считают нужным, если есть дефицит специалистов.

2. Ничего такого вы в исходном посте не писали.

Да, не писал, т.к. разговор в исходном обсуждении был не о том что же надо делать прямо сейчас, а как можно изменить ситуацию к лучшему без дальнейшего участия правительства ипри этом чтобы система оставалась устойчива.

1. Это должно делать правительство

Само собой, потому что сейчас оно уже всё делает. Только разговор о том что я предлагаю правительтву делать меньше, а не больше.

Вы можете назвать что-то конкретное (за, скажем, последние 20 лет)?

Конкретного ничего не назову, т.к. я в этой отрасли не работаю. У меня лишь анекдотические сведения от олимских врачей, которые утверждают что до наплыва большой алии для занятия медициной требовалось меньше, чем после.
Это вполне согласуется с моим жизненным опытом. Каждый раз как есть угроза конкуренции со стороны иммигрантов индустрия защищается возведением барьеров под предлогом защиты потребителя.

[michk.livejournal.com]

Ну просто так, из ниоткуда, деньги у больниц тоже не появятся.

Перечитал ещё раз исходное обсуждение - нет, я не вижу, что там разговор был "как можно изменить ситуацию к лучшему без дальнейшего участия правительства". Т.е. может для вас утверждение, что менять нужно без дальнейшего участия правительства - это аксиома, но для других людей как правило это не так :-)

Моя мама - тот самый олимовский врач. Я ничего такого не знаю. Вроде как критерии подтверждения иностранных дипломов для врачей из бывшего СССР были более жёсткими по сравнению с врачами из западной Европы/США, ну так это, по-моему, вполне оправданно.

[ak_47]

Возможно вы правы. Я, как тот вшивый, вечно о бане. Не люблю правительство, ничего не могу с собой поделать.

У меня самого большая часть семьи - медики, правда в Израиле уже никто по специальности не работал. Кто из-за старости, кто ушёл в смежную область.

Насчёт подтверждения дипломов. При общении с разными профессионалами (докторами, адвокатами, строительными рабочими с квалификацией) я давно заметил одну особенность. Если человек достаточно старый и ещё помнит свою отрасль 30-40 лет назад, то без исключений он подтверждает что раньше легче было начать работать по специальности, требовалось меньше разрешений.

В Израиле ещё страна молодая, так относительно не всё так плохо. В старых демократиях уже доходит до маразма. Например, в Австралии чтобы открыть простую кафешку надо более полугода ждать всяких разрешений и собирать гору лицензий. При этом всё это время надо платить за ренту помещения, прочие счета. Кто может себе позволить окрывать бизнес таким образом? Вот в основном крупные решатот и открывают. Потом лоббируют в местном консуле ещё больше регуляций, т.к. сами могут позволить себе такие расходы, а мелочь загибается и уходит из бизнеса.

[signamax.livejournal.com]

опять же в медицине - 30-40 лет назад - была совершенно другая ситуация

разрыв в образовании стран первого второго и третьего мира был меньше

перемещение людей было меньше

сейчас первый мир в смысле медицины реально ушел в отрыв

поэтому человеку получившему образование во втором/третьем мире может быть поначалу сложнее сдать экзамены (которые одни для всех)

не знаю как с кафешками но думаю что сравнивать баристу с врачем не стоит

[ak_47]

Конечно, бариста не врач. Но тенденцию нельзя не заметить. После переезда из Израиля в Австралию я был поражён зарегулированностью жизни. При этом считал что в Израиле сильная бюрократия. Спрашваю местных, как вы ртак живёте. А они пожимают плечами: что это за вредность такая? У нас её никто не чувствует...

Старожили тоже почти в один голос говорят о том же. Но к ним у меня особые претензии, потому что их же руками это всё и напринимали.

[signamax.livejournal.com]

зарегулированность чувствуюется если смотреть с одной стороны

с другой - это проявление балансов и противовесов

хотя безусловно полно и лишних деталей

то есть я лично безусловно что бюрократию и регуляции надо сокращать потому что они плодят сами себя

с другой стороны - опасно выплеснуть ребенка вместе с водой

[ak_47]

Про ребёнка в воде я уже в самом посте и выше по ветке ответил. Я верю в самоорганизующую силу цивилизованного общества. Собственно, уровень цивилизации определяющий фактор. Если всё правильно у людей в головах, то при любой системе будет работать. Если неправильно, то самые лучшие законы не помогут.

[signamax.livejournal.com]

про зарплаты - ну скажем в америке так и есть - как договоришься с госпиталем так тебе и заплатят

[ak_47]

И это очень хорошо, я считаю.

[signamax.livejournal.com]

не жалуются
именно поэтому в америку в основном за зарплатами и едут

[signamax.livejournal.com]

"Каждый раз как есть угроза конкуренции со стороны иммигрантов индустрия защищается возведением барьеров под предлогом защиты потребителя."

необязательно

у цеха появляется возможность отбирать лучших

и настраивают фильтр

все это "требовалось меньше" сводится к одному - показать что ты можешь работать на уровне всех остальных

опять же - поскольку израиль по уровню медицины страна первого мира а россия в лучшем случае второго - то нужно показать что ты можешь работать по более высоким стандартам

[ak_47]

Это тоже верно. Но вместе с хорошим делом сумели провернуть и парочку ништяков для себя. У Гипы пост с этого и начался, что Израиль сейчас столкнулся с острой нехваткой врачей и особенно медсестёр. Это не за один день произошло, семена нынешней ситуации были посеяны где-то 15-20 лет назад.

[signamax.livejournal.com]

возвращаемся к тому о чем говорили

checks and balances

при этом не надо отрицать полное отсутствие планирования у бюрократии и прочие ошибки

при разборе ситуации может оказаться что они ничего не хапанули а просто лоханулись

я совершенно не знаю медицину в израиле
поэтому понятия не имею как это решить

[ak_47]

В Израиле объёмы частной медицины на порядки меньше американских. Почему так получилось точно не скажу. Может страна в не таком далёком прошлом была сильно беднее, может социалистические традиции были сильнее. Наверняка, всего понемногу.

Всё население состоит в т.н. медицинских кассах. В зависимости от уровня оплаты можно претендовать на разный пакет услуг. Медицинская касса это некий гибрид между фондом взаимопомощи и страховой компанией. До недавнего времени формально они были либо полностью независимы от гос-ва, либо наполовину. Но фактически организации такого размера в Израиле никогда не были полностью частными и гос-во их всегда сильно регулировало (но и давало денег в случае чего).

Около 4-5 лет назад начался процесс в результате которого убрали этот фиговый листок как бы частных организаций, и гос-во при этом явно признало свои финансовые обязательства поотношению к кассам.

[signamax.livejournal.com]

а частный сектор зажимают?

или он просто медленно развивается если все в больничных кассах?

врачи государственные или частные?

[signamax.livejournal.com]

то что вы говорите - это как раз новые регуляции

если уж быть последовательным то нужно просто разрешить (если этого нет) иметь частные госпитали и самим решать в какой форме они принимают оплату

еще одна проблема о которой еще не говорили

дело в том что подготовка врача - долгая и штучная
инженера можно подготовить на лекции
врача готовят один на один
в большинстве случаев количество преподавателей на кафедрах больше или примерно равно количеству обучающихся на медицинскую специальность
это один ограничивающий фактов

второй - тоже упускают из виду
для подготовки врачей нужны пациенты
причем самые разнообразные
да я понимаю что типичный прием участкового терапевта состоит из гриппа давления и диабета
но каждый врач должен очень много РАЗНЫХ пациентов увидеть в процессе обучения
хирург должен провести определенное количество операций как учащийся
количество пациентов в этом - сильный ограничивающий фактор

третий фактор - время
врача реально долго готовить - в северной америке от 10 до 16 лет

четвертый если взрывным образом растет демография - то своими силами просто не справиться
демография опережает воспроизводство врачей
тогда приходится приглашать
приглашают со стороны двумя способами - или нужно приглашать хороших и много платить
или приглашать так себе и платить соотвественно

скажем сауды и оманы всякие пошли по первому пути
вы предлагаете пойти по второму потому что денег жалко

как вы думаете кто выиграет в конце в качестве?

и это только навскидку

[ak_47]

Почему же, я предлагаю что-то что можно сделать прямо сейчас, и эффект будет довольно быстрый.

Проблема ещё в томчто Израиль до сих пор в изрядной степени социалистическое гос-во. Из-за этого, я думаю, и медицина излишне зарегулирована. Со временем это всё уходит в прошлое, но не всегда так быстро как хотелось бы. Думаю что если бы сняли все ограничения на оплату, то ситуация бы резко улучшилась. Но это значит что госпитали будут сами решать кому сколько платить. А многие из них сидят на бюджете, т.е. дать им открытый счёт тже невозможно. Значит надо и госпиталям давать больше автономиии, с параллельным отниманием от государственной сиськи. Потихоньку это всё решается, конечно.

Один из примеров. Госпиталь Хадасса в Иерусалиме - один из крупнейших в стране, на передовом крае науки и пр и пр. Недавно там была забастовка местного профсоюза за улучшение условий труда и оплаты. Как и везде, нехватка врачей и сестёр. При этом куча всяких мутных ставок типа помощник уборщика, с зарплатами как у банкиров и прочее. Начинаешь их трогать, профсоюзы ставят раком всю страну и давят на парламент. Поэтому есть свои сдержки и противовесы. :)