О лицензиях

[ak_47]

Недавно пообщался на тему лицензий. Всё как обычно: государство должно то и это, а если не работает, то надо ещё один закон принять и поставить ответственного товарища руководить. Ну и денег, денег побольше - это само собой. При этом любая попытка осмыслить происходящее сразу воспринимается как кровожадность и утопическое сознание в одном флаконе. "Вы хотите чтобы дети умирали и старушек бросали с обрыва?!".

Что я имею против государственных лицензий (в медицине, водопроводном деле, вождении такси и пр. и пр.)? А вот что:

1. Лицензия не гарантирует квалификацию носителя.

- Кто выдаёт лицензию? Выдаёт её государственный бюрократ, который сам оценить квалификацию не может, а всецело полагается на оценку специалистов. Поэтому условия выдачи лицензии подстроены под удобство бюрократии следовать процедуре, а не для настоящей оценки качества.
- Кто получает лицензию? Человек, который прошёл по всем пунктам ровно настолько, насколько это требуется для выдачи лицензии. После этого он, в принципе, может расслабиться и не повышать свою квалификацию вообще.

2. Лицензия вводит в заблуждение потребителя, усыпляя его бдительность; даёт ложное ощущение безопасности.

- Из-за того что носителю лицензии не надо постоянно подтверждать свою квалификацию, полагаться на одну лишь лицензию невозможно. Человек, который не ищет других подтверждений квалификации специалиста, играет в лоттерею.

3. Лицензия ухудшает качество в целом.

- Отдельные специалисты могут быть очень высокой квалификации, но в среднем по больнице качество страдает, т.к. лицензия ограждает рынок от конкурентов. Без постоянной конкуренции можно задрать цены и не повышать качество.
- Чем глубже лицензирование, тем медленнее и тяжелее внедряются инновации на рынке. Тем самым отрасль развивается медленнее чем могла бы при прочих равных.

Но что же делать? Как отделить зёрна от плевел?

Я считаю что надо перестать ставить телегу впереди лошади. Вместо того, чтобы затруднять вход надо облегчить выход. Что это означает? Это означает что выход с рынка должен быть максимально лёгким. Т.е., если не держишь планку на уровне остальных, то просто теряешь клиентов. При такой системе все те кто получают сейчас лицензию будут из кожи лезть, чтобы доказать свою профпригодность и донести эту информацию до потребителей. При этом профпригодность эта будет не липовая как сейчас, а по гамбургскому счёту. Ведь оценить спецалиста может только как минимум равный по квалификации специалист. Своей оценкой он дорожит, потому что это его профессиональная репутация. В случае ошибки ему есть что терять и эта потеря может быть сокрушительна для карьеры в целом.

Если в оценке ошибается бюрократ, то он вообще ничего не теряет покуда соблюдена процедура выдачи лицензии. За эту ошибку будут расплачиваться другие.

Откуда такая уверенность что это будет работать?

Моя уверенность оттого, что я считаю вышеприведённую систему проявлением одного из фундаментальных свойств нашего мира. Без палки, без ошейника люди предъявляют требования к себе и другим гораздо выше, чем можно было бы добиться любой палкой. Без палки люди корректируют своё поведение лучше чем с любой палкой, при этом делают это постоянно, а не только когда над ними стоит надзиратель. Самоорганизация, основаная на добровольном участии всегда побеждает по эффективности надзирателя.

Проявления этого свойства можно видеть в самых разных областях:

• Эксперимент в нескольких европейских городах, где отменили правила дорожного движения. В результате количество аварий и их тяжесть снизилась:
  1. Controlled Chaos: European Cities Do Away with Traffic Signs.

  "The many rules strip us of the most important thing: the ability to be considerate. We're losing our capacity for socially responsible behavior," says Dutch traffic guru Hans Monderman, one of the project's co-founders. "The greater the number of prescriptions, the more people's sense of personal responsibility dwindles."

  Лучше не скажешь.
  
  2. Accident-free zone: The German town which scrapped all traffic lights and road signs


• В новозеландской школе отменили вертухаев правила поведения на переменах и в школе исчезло bullying:
  School ditches rules and loses bullies.

  Ripping up the playground rulebook is having incredible effects on children at an Auckland school.
  
  Chaos may reign at Swanson Primary School with children climbing trees, riding skateboards and playing bullrush during playtime, but surprisingly the students don't cause bedlam, the principal says.
  
  The school is actually seeing a drop in bullying, serious injuries and vandalism, while concentration levels in class are increasing.



• При разрешённом ношении оружия гражданами преступность и уровень насилия снижаются.

Всюду один и тот же эффект: вопреки предсказаниям о наступлении хаоса и конца света, система саморегулируется усилиями всех участников гораздо лучше чем под принуждением.

Comments

[michk.livejournal.com]

Передёргиваете помаленьку.

[ak_47]

Где передёргивание?

[michk.livejournal.com]

Всё как обычно: государство должно то и это, а если не работает, то надо ещё один закон принять и поставить ответственного товарища руководить. Ну и денег, денег побольше - это само собой.
Там такого нет.


При этом любая попытка осмыслить происходящее сразу воспринимается как кровожадность и утопическое сознание в одном флаконе.
Я бы не назвал это попыткой осмыслить. Это, скорее, попытка применить идеологию. Я этой идеологии в целом симпатизирую, но, тем не менее, призыв отменить лицензии я бы не стал называть попыткой осмыслить.

[ak_47]

Я может и сгустил краски, но вот пожалуйста:

1. А что будет, если снизить планку?
В больницах - другое дело, больницы надо реформировать и завлекать врачей обратно, поскольку сейчас работать в государственной больнице просто невыгодно. Помимо того, что ставок нет и работа адская.

2. Сколько пациентов должны умереть под рукой врача-неумехи чтобы его признали негодным?
...
Если ошибется троечник-программист, компания попадет на деньги. Ошибки врачей измеряются жизнями. Только и всего.

3. И если ты пошел к дядечке в магазинчике с травами - пациент сам себе злобный буратино. А если бы такое учудил сертифицированый врач в клинике - его можно припереть к стенке, поскольку за его квалификацию отвечает государство.
Вы же предлагаете всех врачей перевести в разряд дядечек с травами.

4. Весь комент целиком о том как реорганизовать рабкрин ("до эшелонов власти не доходит"):

- Чтобы дать возможность бОльшему числу студентов пытаться стать врачами нужно отстроить еще примерно столько же школ, сколько есть сейчас, и заставить частные больницы брать митмахим, как это делает разорившаяся Адасса. И строить-строить-строить больницы чтобы хватало на всех. Так сделала Канада лет 20 назад, когда у них произошел кризис подобный нашему. Но в Израиль привалила алия, и в 90-х сильно занизили планку и всячески облегчали опытным врачам получение лицензии чтобы насытить рынок. Теперь та волна уходит на пенсию и мы снова у разбитого корыта, поскольку правительство вместо того чтобы использовать привалившее счастье, пустило деньги на другие нужды.

- Договоры с больницами сильно устарели, в Адассе они примерно года так с 50-го почти неизменны: на такое-то отделение у вас столько-то ставок врачей. То, что отделение выросло вдвое, пациенты стали старше и больнее, а количество анализов, которые теперь можно сделать чтобы продиагностировать сильно превышает мазок крови плюс рентген, до эшелонов власти не доходит.

5. нет конструктива:
- "дать лицензию всем желающим, оно само утрясется" не катит
- т.е. кроме "все поменять" у вас предложений нет
- ясно, конструктива ноль

[michk.livejournal.com]

Ну вот именно это я и называю сплошной идеологией.
В Израиле существует некая система здравоохранения. Её принцип далёк от либертарианского. Система (насколько я понимаю её) направлена на то, чтобы все могли получить некоторую медицинскую помощь "бесплатно". И да, медицина сильно регулируется государством.

Вы можете сказать, что принцип (цель) вам не нравится, вы предлагаете всё это нах отменить и сделать систему полностью рыночной. Тогда, естественно, возникнут вопросы, первый из них - привести пример страны, где такая система существовала. Можно предлагать какие-то проможуточные вещи. Но предложение отменить лицензию само по себе выглядит издевательством. Оставить всё как есть и отменить лицензию? Какие проблемы это решит?

не по теме

[laoxia.livejournal.com]

А вот интересно. Это -

> отменили правила дорожного движения. В результате количество аварий и их тяжесть снизилась:

слышал. А вот время перемещения из точки А в точку Б в среднем как? Увеличилась али снизилась?

[ak_47]

Я как раз вторым же ответом в ветке предложил несколько вещей которые бы смягчили существующую ситуацию. Передать часть полномочий медсёстрам, упростить лицензирование, чтобы увеличился приток новых кадров в отрасль и дргие вещи.

Оставить всё как есть и отменить лицензию - будет катастрофа. Я с этим вовсе не спорю. В одночасье система не перестроится. Но я за то, чтобы начать делать шаги в правильном направлении. А для этого надо сначала отрефлексировать о том почему мы оказались в том положении в котором оказались. Если проблему просто закидывать деньгами, или выкручивать руки частным госпиталям, то всем станет только хуже. На примере Британии или Канады можно это видеть.

Этот мой пост не о медицине конкретно, а вообще о лицензировании и его влиянии на нашу жизнь. Без понимания причин и последствий лицензирования невозможно начать исправлять его недостатки, я считаю.

RE: не по теме

[ak_47]

Хороший вопрос. Честно говоря, не знаю. Т.к. эксперимент в небольших городах, то скорее всего там и так небыстро ездят. В одной из статей упомянули что нельзя превышать скорость 30 mph, что примерно 48 км/ч и это общегерманский лимит для города. По своему опыту скажу что быстрее 30 км/ч в городе всё равно не разъездишься. Светофоры, пешеходы и т.д..

С другой стороны каждый знает что roundabout эффективнее светофора. Вопрос только при каком потоке трафика это перестаёт работать.

[michk.livejournal.com]

Чтобы делать шаг в правильном направлении, надо сначала определить, какое оно, это правильное направление. Например, как должны лечиться бедные люди: за государственный счёт, за счёт частной благотворительности или ещё как-то.

Передать часть полномочий медсёстрам - в принципе я не против, но кто говорит, что у медсестёр есть на это время?

В каком положении мы оказались - я, например, абсолютно не представляю себе. Понятно, что в интернете все всё знают, и понятно, что заинтересованные люди всегда кричат, что всё плохо, но мне пока не очевидно, что всё так ужасно.

Выкручивание рук частным госпиталям я не поддерживаю. Но вот как поможет упрощение лицензирования? Вы лично пойдёте к врачу без лицензии или предпочтёте врача, получившего упрощённую лицензию? Серьёзно? Я так нет.

[ak_47]

Передать часть полномочий медсёстрам в том смысле что подготовить больше медсестёр проще и дешевле, чем врачей.

Насчёт лечения бедных людей. Я считаю что должно существовать много разных систем финансирования медицины. У меня нет универсального рецепта. Где-то поможет благотворительность, где-то частный госпиталь будет вынужден нести расходы за свой счёт (и повышать цены остальным клиентам, которые платят), где-то будет другой вариант, который я предвидеть не могу. Я лишь вижу что чем дальше идё регуляция медицины, тем хуже становится. Включая уже полный абсурд, типа того что творится в Америке. Там даже небедные люди уже не могут лечиться за свой счёт.

Поэтому для начала надо хотя бы остановиться и перестать ухудшать.

В Израиле, кстати, ещё не так всё плохо, т.к. есть много молодых работоспособных, которые пока платят за всех. Во многих западных странах на медицину уже начала накатываться цунами бебибумеров. Кто и за какие деньги их будет всех лечить - великая загадка.

Насчёт врача без лицензии. Я в теории пошёл бы к такому врачу, но при нескольких условиях: 1) существующей принудительной системы лицензий нет и врачи должны конкурировать между собой; 2) существует система с помощью которой я смогу достоверно проверить репутацию врача: например, профессиональное сообщество, о котором я знаю что туда не берут троечников; peer review, которые доступны для публики; организация, которая регулярно мониторит врачей и от качества мониторинга зависит будущее этой организации.

При такой системе, если я прочту что адон Бузагло входит в первую пятёрку дантистов в моём районе, то я бы пошёл к нему без опасений. Если хватит денег. Если не хватит, то придётся идти к кому-то из первой десятки. И т.д.

Ещё сильно зависит от природы болезни. С разными болезнями цена ошибки повышается, поэтому и мои требования к квалификации тоже не равные для разных врачей.

Я понимаю что это довольно умозрительно, но при этом я вижу что нечто подобное происходит в других областях, где рынок открыт. Поэтому я верю в организующую силу людей.

[michk.livejournal.com]

Ну да, это всё очень умозрительно, кроме разве что предложения про медсестёр, которое мне, неспециалисту, кажется в целом разумным. А ваша собеседница находится в системе, и говорит о конкретных вещах, требущих решения уже сейчас.
И, кстати, дополнительную регуляцию системы она предложила ровно одну: заставить частные больницы брать митмахим. Полагаю, что это предложение тоже не от большой любви к регуляции, а просто чтобы подлатать какеи-то дырки в существующей (конечно, далёкой от идеальной) системе. Все остальные вещи, о которых она писала, никак не являются дополнительными регуляциями.

[t-s-kot.livejournal.com]

Без комментариев. Потому что согласен.
Было бы на Фейсбуке - просто бы лайкнул.

[ak_47]

Спасибо на добром слове. Можно и по старинке, словами. :)

[ak_47]

Я так понял её ответы что проблемы растут из недостаточного радения правительства о медицине. Не обязательно это дополнительные регуляции. Но она однозначно ожидает решения этих проблем благодаря правительственным усилиям. Больше строить госпиталей и факультетов, больше обучать врачей, больше всего остального прочего.

Это всё хорошо, но мы знаем что деньги на деревьях не растут. Поэтому должно быть какое-то другое решение проблемы.

[t-s-kot.livejournal.com]

Можно и по старинке, да.

[michk.livejournal.com]

Вся система - правительственная, так кто же должен что-то делать? Правительство даёт новые ставки в правительственных больницах, подписывает договора с врачами и т.д. Даже если вдруг все согласятся, что принципы в корне меняются и что система должна стать полностью рыночной - принимать такое решение может только правительство.

[ak_47]

Разговор ведь не шёл о том как правительство могло бы улучшить ситуацию. А о том почему оно плохо руководит медициной и как надо бы ему руководить хорошо. Моя оппонентка считает что проблема в плохом руководстве. Я считаю что проблема в руководителе. На этом мы и разошлись.

К нашему разговору. Как я и написал там у Гипы, я не верю что оно всё само собой устроится. Уж точно не силами правительства. Правительство будет делать то что умеет, т.е. разбазаривать деньги и издавать циркуляры. Люди будут требовать ещё более активных действий правительства, особенно на фоне ухудшающейся ситуации. Врачи будут и дальше лоббировать как можно больше лицензий. Поэтому я пессимист и хорошего не жду.

Пока медицина не дойдёт до ручки, никакие реформы не произойдут. Вопрос только в том где эта ручка. Опыт американских и европейских друзей показывает что очень далеко, если даже они ещё не дошли.

[michk.livejournal.com]

Чё-та мы, кажется, пошли по кругу.
Я уже понял, что вам не нравится правительство и его вмешательство в медицину (скажу по секрету - мне тоже). Это замечательно, но совсем не отвечает на вопрос, что делать, например, руководству больницы, в которой не хватает врачей. Делать нужно что-то сейчас, в ближайшие месяцы. Им не нужен стратегический советник, как в анекдоте про ёжиков. Им нужно что-то конкретное и сейчас.

Алсо я не понял, что это за "как можно больше лицензий", которые лоббируют врачи. Это вы про увеличение количества лицензий, про новые виды лицензий или это просто лозунг? Если это второе, то, вроде, никто не предлагает никаких новых лицензий.

[ak_47]

Ну так оно всегда так, что надо срочно что-то делать и прямо сейчас. (Если уж на то пошло, то мой оппонент тоже предлагает строить госпитали и учить больше врачей, результаты от чего будут совсем не сейчас.)

Прямо сейчас можно было бы привлечь новых людей. Скажем, на все остродефицитные специальности дать 50% скидку в налогах. Анастезиологам - 70%. Закрепить законом на ближайшие 20 лет. Убрать верхний лимит заработка, если таковой существует. Дать директору госпиталя власть самому назначать оплату, если гос-регуляции не позволяют.

Далее. Упростить выдачу рабочих виз врачам из-за границы. По запросу госпиталя выдавать автоматически (либо с минимальной волокитой) визу врачу и членам его семьи в течение 2 недель.

Это все правительство может сделать очень быстро и эффект будет сразу ощутим.

Про лицензии и врачей. Врачи, как и все остальные, не дураки и всегда рады использовать правительство для своего благополучия. Поэтому любая отрасль потихоньку сползает в сторону большего лицензирования. Если публика не противится активно этому процессу, то лицензии и регуляции накапливаются со временем.

[michk.livejournal.com]

Прямо сейчас можно было бы привлечь новых людей. Скажем, на все остродефицитные специальности дать 50% скидку в налогах. Анастезиологам - 70%. Закрепить законом на ближайшие 20 лет. Убрать верхний лимит заработка, если таковой существует. Дать директору госпиталя власть самому назначать оплату, если гос-регуляции не позволяют.

ОК, это, по крайней мере, что-то конкретное. Думаю что это не пройдёт - скидки в налогах для определённых специальностей не бывает, но по крайней мере это не общие слова. "Дать директору госпиталя власть самому назначать оплату, если гос-регуляции не позволяют." - это как? Регуляции же не позволяют.

Далее. Упростить выдачу рабочих виз врачам из-за границы. По запросу госпиталя выдавать автоматически (либо с минимальной волокитой) визу врачу и членам его семьи в течение 2 недель.
Это не очень легко - начнутся крики и т.д. Но, опять же, это по крайней мере конкретное предложение.

Это все правительство может сделать очень быстро и эффект будет сразу ощутим.

Ну не знаю, насколько быстро, но это хоть что-то. Но давайте заметим 2 вещи:
1. Это должно делать правительство
2. Ничего такого вы в исходном посте не писали.

Про лицензии и врачей. Врачи, как и все остальные, не дураки и всегда рады использовать правительство для своего благополучия. Поэтому любая отрасль потихоньку сползает в сторону большего лицензирования. Если публика не противится активно этому процессу, то лицензии и регуляции накапливаются со временем.

Я не знаю никаких лицензий и регуляций в израильской медицине, которые накапливаются со временем. Я не сильно в теме, может и есть что-то такое, но мне про это неизвестно. Вы можете назвать что-то конкретное (за, скажем, последние 20 лет)? Мне известна следующия регуляция: для занятия медициной есть определённая, довольно сложная, процедура: вначале надо долго учиться, потом проходить специализацию. Ничего принципиально нового, вроде, уже давно не было.

[ak_47]

"Дать директору госпиталя власть самому назначать оплату, если гос-регуляции не позволяют." - это как? Регуляции же не позволяют.

Прошу прощения, неточно выразился. Имеется в виду что если регуляции ограничивают зарплату, то эти регуляции надо отменить и дать госпиталям возможность платить сколько они считают нужным, если есть дефицит специалистов.

2. Ничего такого вы в исходном посте не писали.

Да, не писал, т.к. разговор в исходном обсуждении был не о том что же надо делать прямо сейчас, а как можно изменить ситуацию к лучшему без дальнейшего участия правительства ипри этом чтобы система оставалась устойчива.

1. Это должно делать правительство

Само собой, потому что сейчас оно уже всё делает. Только разговор о том что я предлагаю правительтву делать меньше, а не больше.

Вы можете назвать что-то конкретное (за, скажем, последние 20 лет)?

Конкретного ничего не назову, т.к. я в этой отрасли не работаю. У меня лишь анекдотические сведения от олимских врачей, которые утверждают что до наплыва большой алии для занятия медициной требовалось меньше, чем после.
Это вполне согласуется с моим жизненным опытом. Каждый раз как есть угроза конкуренции со стороны иммигрантов индустрия защищается возведением барьеров под предлогом защиты потребителя.

[michk.livejournal.com]

Ну просто так, из ниоткуда, деньги у больниц тоже не появятся.

Перечитал ещё раз исходное обсуждение - нет, я не вижу, что там разговор был "как можно изменить ситуацию к лучшему без дальнейшего участия правительства". Т.е. может для вас утверждение, что менять нужно без дальнейшего участия правительства - это аксиома, но для других людей как правило это не так :-)

Моя мама - тот самый олимовский врач. Я ничего такого не знаю. Вроде как критерии подтверждения иностранных дипломов для врачей из бывшего СССР были более жёсткими по сравнению с врачами из западной Европы/США, ну так это, по-моему, вполне оправданно.

[ak_47]

Возможно вы правы. Я, как тот вшивый, вечно о бане. Не люблю правительство, ничего не могу с собой поделать.

У меня самого большая часть семьи - медики, правда в Израиле уже никто по специальности не работал. Кто из-за старости, кто ушёл в смежную область.

Насчёт подтверждения дипломов. При общении с разными профессионалами (докторами, адвокатами, строительными рабочими с квалификацией) я давно заметил одну особенность. Если человек достаточно старый и ещё помнит свою отрасль 30-40 лет назад, то без исключений он подтверждает что раньше легче было начать работать по специальности, требовалось меньше разрешений.

В Израиле ещё страна молодая, так относительно не всё так плохо. В старых демократиях уже доходит до маразма. Например, в Австралии чтобы открыть простую кафешку надо более полугода ждать всяких разрешений и собирать гору лицензий. При этом всё это время надо платить за ренту помещения, прочие счета. Кто может себе позволить окрывать бизнес таким образом? Вот в основном крупные решатот и открывают. Потом лоббируют в местном консуле ещё больше регуляций, т.к. сами могут позволить себе такие расходы, а мелочь загибается и уходит из бизнеса.

[signamax.livejournal.com]

пару моментов

1. Лицензия не гарантирует квалификацию носителя.

не совсем - лицензия гарантирует МИНИМАЛЬНОЕ допустимое консенсусом качество носителя.
на знаю как и где - в медицине условия выдачи сертификата/лицензии подстроены для настоящей оценки качества"

>> Кто получает лицензию? Человек, который прошёл по всем пунктам ровно настолько, насколько это требуется для выдачи лицензии. После этого он, в принципе, может расслабиться и не повышать свою квалификацию вообще.<<
не всегда - человек должне проходить всякие курсы и набирать очки для поддерживания квалификации - проверяется

2. Лицензия вводит в заблуждение потребителя, усыпляя его бдительность; даёт ложное ощущение безопасности.

с одной стороны да
с другой стороны - во первых потребитель уверен что хоть минимальное качество тут есть (причем не со слов соседки), во вторых, он знает что если что он может потребовать сатисфакции в суде.

>>Из-за того что носителю лицензии не надо постоянно подтверждать свою квалификацию<< - см выше - надо
>> Человек, который не ищет других подтверждений квалификации специалиста, играет в лотерею<< - человек всегда играет в лотерею. лотереей в данном случае будет качество существенно выше заявленного.

3. Лицензия ухудшает качество в целом.
я не знаю что такое "в целом" - среднее? медианное?
не думаю что кто-то считал
но…. если от лицензии отсекается самый низкий хвост распределения то - то получается ровно наоборот - сертифицирование и лицензирование (говорю только о медицине) улучшает качество "в целом"

в медицине сертифицирование занимается по вашим же словам - тот кто может оценить - другой специалист. а на самом деле много специалистов - много ступенчатый процесс, с многоступенчатыми экзаменами, наблюдением за клинической подготовкой, и проч и проч.
после того как все коллеги собрались (упрощенно) и сказали что мы этого человека можем допустить до практики по такой то специальности, этот человек уже идет к чиновнику и говорит - вот заключение врачебного сообщества - давай лицензию
бюрократ в данном случае занимается исключительно бюрократической проверкой - чтобы скажем все документы были собраны, чтобы не было criminal record и проч херни. грубо говорят - бюрократ никак не оценивать качество врача как специалиста при выдаче лицензии.

можно спросить - а не хрена тогда лицензия если есть сертификация
в принципе - это дополнительная шестеренка в легальной машине и контроль рынка труда
это промежуточная шестеренка связывающая цеховую машину с государственной
можно ли без нее обойтись - да можно

через какое то время она появиться опять - в силу естественных причин

потому что несертифицированные работники будут рваться на рынок труда и сбивать и цены и качество
от них нужно будет сертифицированным дистанцироваться

[signamax.livejournal.com]

часть полномочий и так переходит сестрам и фельдшерам - это процесс идет и набирает обороты

упростить лицензирование - ну собственно оно и так до предела упрощено

есть только один фактор по которому вы получаете сертификат и лицензию - это ваше образование и сданные экзамены

как этот процесс можно еще упростить?